|
|||||||
|
|
|
|||||
|
|
|||||||
|
ACİL SERVİSTE TRANSKUTANÖZ PACE KULLANIMI Dr. Mustafa YILDIZ
TCP, ciddi bradikardi ve asistoli tedavisinde minimal invaziv ve hızlı bir metoddur. Elektrotlar posterior ve anterior göğüs duvarına uygulanır. Pace portabl nabız jeneratörüyle başlanır. Acilde pacing uygulama tekniğinde transvenöz paceden daha hızlı ve kolaydır. Nabız jenaratörü, mobil paramediği, yoğun bakımı bulunan hastanelerdeki acil servislerde portabl olarak kullanılır. 1872’de Duchenne de Boulogne çocuklarda 1 elektrodu kola diğer elektrodu da toraksa ritim takibi amacıyla başarılı resüsitasyonla uygulandı. 1882’de Von Ziemssan tarafından prekordiyal elektrotların pace amacıyla kullanımı rapor edildi. 1952’de Zoll ilk pratik anlamda kullanılan transkutanöz kardiyak pace’i üretti. Endikasyon ve kontrendikasyonlar: Kardiyak pacing endikasyonları: Bradikardiler: MI olmaksızın Semptomatik sinüs nodu disfonksiyonu (sinüs arrest, taşibradi (hasta sinüs) sendromu, sinüs bradikardisi) 2. ve 3. derece kalp bloğu düşük ventriküler cevaplı atrial fibrilasyon MI ile Semptomatik sinus nod disfonksiyonu Mobitz ll ikinci derece kalp bloğu Yeni LBBB, Sol aks deviasyonuyla RBBB, bifasiküler blok, Travma hastasında hipotansiyon ile birlikte cevapsız bradikardi olması Profilaksi amacıyla, açık kalp cerrahisi sonrası, taşidisritmilerde ilaçla denemede bradikardi oluşması İmplante pacemakerlarda çalışma bozukluğu Asistolik arrestli hasta (açıklanamayan)
Taşikardiler Supraventriküler disritmiler Ventriküler disritmiler Profilaksi; açık kalp ameliyatı sonrası
Transkutanöz kardiyak pacing, acil serviste kolay ve hızlı uygulanan yöntemdir. Bu teknik transvenöz pacing takılana kadar acil serviste hastayı stabilize etmede kullanılır. Ekipmanı kullanabilen ve prosedürü bilen kişilerin olduğunda hızlı ve minimal invazivdir. transkutanöz kardiyak pace, acil pace uygulamasında iyi bir tercihtir. TCP, genel medikal zeminde yoğun bakım ünitesinde, operasyon odasında, kardiyak kateterizasyon laboratuvarında ve hastane dışında yaygın olarak kullanılabilir. Bu teknik trombolitik tedavi alabilecek hastalarda transvenöz pacinge tercih edilir. Bununla birlikte TCP’nin pediatrik hastalarda kullanımı sınırlıdır, bu konuda deneyimler gittikçe artmaktadır. TCP, atropine cevap vermeyen hemodinamik instabilitedeki bradiaritmilerin tedavisinde endikedir. Hemodinamik instabilite, hipotansiyon, anjinal göğüs ağrısı, pulmoner ödem, serebral perfüzyonda azalmanın bulunmasıdır. Bu teknik bradiaritminin altında yatan neden gösterilip (örn:hiperkalemi, ilaç overdose) transvenöz pacing takılana kadar kısa süreli kullanılan geçici bir tekniktir. Bununla beraber TCP, asistolik kardiyak arrest tedavisinde sıklıkla başarısızdır. İlk arrest sonrası (genellikle 10 dk.) erken kullanımında etkisi fazladır. TCP, asistolideki final morbid ritimdeki uzamış arrestlilerde endike değildir. İlk kardiyak arrest başlangıcında gecikme varsa hastane dışı bakımda TCP’nin kullanımında faydası sınırlıdır. Hedges ve arkadaşları, 10 dk. İçinde hemodinamik kompanzasyonu olan hastaya pacing ile müdahale edilmişse uzun dönem survinin iyi olduğunu göstermişlerdir. Hastane dışı pacing, henüz yeni kardiyak arrest geçiren, hastaneye ulaşıncaya kadar hemodinamik instabilitesi olan hastanın tedavisinde çok yararlıdır. Bilinci açık hemodinamik olarak stabil bradikardili TCP, gerekli olmayabilir. Bu hastalarda elektrotlar uygun şekilde takılır ve bekleme konumunda kalır, altta yatan bozukluğu araştırırken gerektiğinde kullanılabilir. Bu durum iskeminin bulunduğu yeni gelişen kalp bloklu hastalarda kullanılmaktadır. Genellikle transvenöz pacemaker takılması mümkünse tercih edilir çünkü toleransı daha iyidir. Ekipman: 1980’de asenkronize hız ve uyarı parametrelerinin seçimi sınırlı pacemakerler üretildi. Son zamanlarda demand modu bulunan outputu yüksek defibrilatör ünitesiyle kombine bulunan cihazlar üretildi. Kombine defibrilatör ve pacingle birlikte bulunduklarında kullanımları daha hızlı , daha kolay ve maliyeti daha az olması avantajdır. Bütün transkutanöz pacemakerler benzer özelliklere sahiptir. Birçoğu demand ve fiks hızdan (asenkronize) her iksinede izin verir. Çoğu 30-200 atım/dk aralığında hız tercih edilebilir. Son zamanlarda elektrik çıkışı 0-150 mA’e ayarlanabilenler günceldir. EKG çıkışını kaydeden, üzerinde EKG monitörü olan, gerektiğinde kağıda elektriki impulslar kaydedebilen monitörü adaptörden ayrılabilen cihazlar piyasaya sürülmüştür. İki takım hasta elektrodu işlemde gereklidir. Bir set standart monitörizasyonda kullanılabilen standart EKG elektrotlarıdır. Diğer pacing elektrotlarından birisi sırtta mid-dorsal omurgaya ve diğeri sol ön göğüse takılır. Posterior elektrot topraklama gibi çalışır. Teknik: Padler: Anterior elektrot (katot, negatif elektrot), maksimum impulsun mümkün olduğu sol göğüs duvarına takılır. Bu 8cm çaplı elektrot vilde yapıştırılır ve bu geniş yüzey alanına elektrik akımına sahiptir. İkinci elektrot anterior elektrotun direk posterioruna takılır. Capture çıkışı yoksa elektrotların yanlış takıldığı, yetmezlikte anterior elektrot pozisyonlarının küçük bir değişikliğiyle düzelebileceği akılda tutulmalıdır. EKG elektrotları, göğüs duvarındaki yerinde ve cihazın kablosuyla bağlantılıdır. Bazı hekimler durumu kötü bradikardili hastalarda acil TCP uygulanırken kendilerini korumazlar. Elektrik yaralanması oluşabilir. 1/1000 oranda defibrilasyon sırasında gelişir.göğüs kompresyonu esnasında elektrotlar pacing uyarısından izole edilmelidir. Aktive pacing yüzeyiyle yanlışlık sonucu temas olursa hafif bir şokla sonuçlanır.
Bradikardik ritimlerde pacing: Transkutanöz kardiyak pacing elektrotları yerine konulur ve cihaz çalıştırılır. Bradisistolik arrest varlığında uygun maksimal output uyarısına kadar açılır ve capture yakalandıktan sonra uygun outputa azaltılır. Bradikardik hastada kardiyak arrest yok, hemodinamik tehlike varsa operatör uygun capture yakalayana kadar output yavaş yavaş arttırılır. Hız ve akım seçimi ayarlanmalıdır (şekil 14-5). Genellikle kalp atımı 60-70 /dk’da kan basıncı yeterli olacak şekilde tutulmalıdır.
Elektrik capturelerin değerlendirilmesinde, pacing ünitelerindeki filtreli monitörlerde EKG değerlendirilmesi uygundur (EKG şekli). İdeal olan başlangıç elektrik capturenin üzerindeki eşik değerlerinde akımı sürdürmektir. Bir çalışmada 16 normal erkek gönüllüye sedasyon yapılmadan ortalama 54 mA (güven aralığı 24-60mA) düzeyinde kardiyak capture görülmüş. Deneklerin çoğu pacingin capture eşiğini tolere etmiş; 1 denek 60 mA düzeyinde ağrıyı tolere edemediğnden devam edememiş. Heller ve arkadaşları 5 farklı transkutanöz pacing ile 10 gönüllü pacinglide capture eşiğiyle ağrı duyarlılığını karşılaştırmış. Capture hızı (%40-80), eşikleri (66.5-104 mA) ve pacemakerlerdan pacemakerlere çeşitli farklı rahatsızlıklar oluşmuş. TCP ile capture yetmezliği, elektrotların yeri veya hastanın ölçüsüyle ilgili olabilir. Fıçı göğüslü hastalarla, büyük miktarlarda intratorasik hava bulunması capture direnç olabileceği bulunmuş. Son günlerde torakostomi yapılanlarda pacing eşiği hemen neredeyse 2 katıdır. Fazla miktarda perikardiyal effüzyon veya tamponand olması, capture akımının artmasını gereketirecektir. Transkutanöz aletlerle capture yetmezliği olduğunda acil transvenöz pacing endikasyonu düşünülmelidir. Hastalar TCP esnasında bilinci açıksa veya kapalıyken açılırsa rahatsız olacaktır çünkü kas kontraksiyonları olur. Analjezi artan dozlarda opioid ajanlarla, sedasyon benzodiazepinlerle birlikte veya ayrı olarak transvenöz pacing takılana kadar rahatsızlığı tolere edebilecek şekilde uygulanabilir. Overdrive pacingler: Yüksek hızlı pacingler VT veya PSVT’de bu teknik gerekli preparatlar hazırlanana kadar kısa süreli gecikmeyi tolere etmek için yeterince stabil hastalara uygulanır. Bu hastalar pacing ve monitörün padleri hazırlanana kadar yukarıdaki gibi sedatize edilir, standart pozisyon verilerek asenkronize pacingle küçük denemeler (6 veya 10 uyarı) uygulanır. Pacing hızı disritmi hızından yaklaşık 20-60 atım/dk üzerinde olacak şekilde uygulanabilir. Genellikle 200 atım/dk impuls hızı ventriküler taşikardide ve PSVT’de 240-280 atım/dk olacak şekilde hız kullanılır. Birçok ticari aletin maksimum hızı 120 /dk’dır, bundan dolayı overdrive pacing olarak kullanılamaz. Altamura ve arkadaşları, yavaş hızlı pacinglerle başarılar rapor etmişler (taşiaritmilerden daha düşük hızda TCP), bununla birlikte underdrive pacinglerin başarı şansı overdrive teknikten daha az olduğu görülmüştür. Genellikle ventriküler capture eşiğinin çok üzerinde outputun myokardiyumun geniş alanına uygulanması kesinleştirilmeli, simultane depolarize edilmelidir. Genellikle geçerli output 120 mA kullanılır. Her impuls denemesinden sonra alet kapatılıp hastanın kardiyak ritmi monitörize edilir. Genellikle 3 yükseltmeden fazla impuls gereksizdir. Bu teknik kombine farmakolojik tedaviyle uygulanabilir. Çünkü ritmin hızlanması overdrive pacing esnasında mümkün olmalıdır, bunda yatakbaşı defibrilatörü içeren full resusitasyon ekipmanı olmalıdır.
Komplikasyonlar: TCP’de majör potansiyel komplikasyonu tedavisi mümkün olan altta yatan VF varlığını tanımakta yetersizliktir. Bu komplikasyon primer olarak EKG’de pacing aktivitesinin artefaktının ölçüsünden dolayıdır. Sistemin teknik bir problemidir. TCP’de teorik bir komplikasyon disritmilerin indüksiyonudur. Hayvan modellerinde kullanılan elektrotlar , elektrik impulslarının arttırılması sırasında VF eşiği azalır. 10 ms impuls sırasında, VF epikardiyal elektrotlarda 25mA uyarıyla oluşabilir. Çünkü TCP impulsları, eşit uzunlukta (20 msn) ve yüksek uyarımda (50-200 mA) TCP esnasında VF’ye neden olmayla ilgili olacaktır. Uzamış TCP’nin insanlar üzerindeki deneysel çalışmaları kapsamlı değildir. Zoll ve arkadaşları, 25 insan üzerinde 20 msn impulsta 108 saatlik çalışma rapor etmişlerdir. Pacinge bağlı disritmi tespit edememişlerdir. Leatham ve arkadaşları 1 hastada 20 msn impulsla 68 saatlik çalışma yapmışlar. Hasta pacingten ayrıldıktan 2 gün sonra olmuş. Patolojik incelemede myokardiyal hasar gösterilememiş. Madsen ve arkadaşları 10 sağlıklı gönüllüde, eşikte 30’dk’lık pacing çalışmasında elektrokardiyografik ve enzim anormallikleri tespit edilememiş. Yine uygulanan enerjiyle ilgili yapılan çalışmalarda elektrokardiyografik ve enzim anormallikleri tespit edilememiştir. Myokard hasarıda bulunmamıştır. TCP’de yumuşak doku rahatsızlıkları oluşabilir. Lokal cilt injurileri, yanıklar görülebilir. Sonuç: Bu teknik kardiyak acillerde kolay ve hızlı uygulanabilir. Kombine olarak defibrilatörlerle uygulanması hastane dışı ve hastane bakım ünitelerinde mümkündür. Bununla birlikte bu teknikle ilgilihala genel görüş yoktur.
Kaynak; CLINICAL PROCEDURES IN EMERGENCY MEDICINE, Thırd Edıtıon Roberts&Hedges, Sf.225-231
|
|
